Un nostro esempio di informativa e di consenso informato per la gestione dei tamponi rapidi Covid

Il prelievo con tampone naso-faringeo è una procedura che consiste nel prelievo delle cellule superficiali della mucosa della rinofaringe, mediante un piccolo bastoncino di materiale sintetico in grado di trattenere molto materiale organico. Il prelievo viene eseguito in pochi secondi ed ha un’invasività minima, originando, al più, un impercettibile fastidio nel punto di contatto. Il tampone è sottoposto alla procedura di estrazione dell’RNA virale. Il test molecolare su tampone è un test diagnostico per rilevare la presenza del virus in un preciso istante, utilissimo ad esempio per individuare un soggetto contagioso e sottoporlo immediatamente ad isolamento domiciliare per impedire la diffusione del virus. La presenza del virus nelle mucose respiratorie è indice di attività replicativa, quindi l’individuo è altamente contagioso e dovrà essere sottoposto a quarantena domiciliare informando il proprio medico di medicina generale. Un test sul tampone negativo del paziente alla data di esecuzione non significa che il paziente medesimo, soprattutto se particolarmente esposto al rischio d’infezione, non si possa infettare il giorno successivo.

DICHIARAZIONE DI CONSENSO INFORMATO

PER L’ESECUZIONE DI TEST NASO - FARINGEO RAPIDO

Io sottoscritto/a Sig./Sig.ra_________________________________________________________________

C.F. _____________________________nato/a il _________________ a ___________________________

residente a _____________________________________________________________________________

DICHIARA

a) di essere stato informato da AP Group di effettuare il Test per analisi rapida di SARS-CoV-2 attraverso tampone naso-faringeo;

b) di aver preso visione dell’informativa allegata al presente, nonché dell’informativa relativa al trattamento dei dati personali consultabile sul sito web www.apgroupsrl.it; e

CHIEDE E ACCETTA

di sottoporsi su base volontaria al Test per analisi rapida di SARS-CoV-2 attraverso tampone naso-faringeo e di aver letto le seguenti informazioni:

- in caso di risultato positivo: il paziente si impegna a sottoporsi ad isolamento domiciliare volontario e di contattare il proprio medico di famiglia che provvederà agli accertamenti dovuti per il caso in essere;

Le informazioni acquisite completando il modulo di Consenso Informato in calce, nonché derivanti dall’esecuzione del Test, costituiscono dati personali ai sensi del Regolamento (UE) 2016/679 (GDPR) e del D. Lgs. 196/2003 come tempo per tempo modificato e integrato.

I dati personali saranno trattati da AP Group S.r.l., in qualità di titolare del trattamento, per le finalità di cui all’informativa relativa al trattamento dei dati personali consultabile in ogni momento nel sito web www.apgroupsrl.it

Con riferimento ai dati personali derivanti dall’esecuzione del Test, essi appartengono alle categorie particolari di dati personali di cui all’articolo 9 comma II del GDPR, e AP Group ha adottato specifiche misure di sicurezza per garantire che il trattamento di detti dati personali non comporti alcun rischio per i diritti e le libertà dei soggetti a cui gli stessi si riferiscono.

Il conferimento dei dati personali è necessario per l’esecuzione del Test.

Data: _______________                                       Firma: ____________________________________